引言

联合健康，“2021《财富》世界500 强的第八名”、“全美最大的商业健康险公司”，1973年成立，于1984 年上市。成立到如今第47 个年头，已经成为了每年狂揽2600 亿美元收入的健康险巨头。

它靠的是什么？又是如何一步步布局取得今天的盛况的？

先来简单看一下联合健康的收入构成，它的收入来自两大不同的板块：

健康保险业务(UnitedHealthcare)和健康管理业务(Optum)，2020 年，UnitedHealthcare 实现营业收入2008.75 亿美元，Optum 实现营业收入1381.08 亿美元，两者营收比接近6:4，且差距不断缩小。

健康保险业务（UnitedHealthcare）根据不同类型客户分别设立以下4 个业务模块：

其中老年人业务是联合健康集团健康险营业收入最高的业务模块，2020 年营业收入占健康保险业务总收入的45.18%。公司通过与美国退休人员协会（AARP）和医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）合作，服务于50 岁以上的老年人。

健康服务业务板块（Optum）主要由三大业务线构成：

1）健康管理（OptumHealth）模块专注于为团体客户提供医疗保健服务和健康相关的金融服务。

2）健康管理信息系统（OptumInsight）专注于为医院、保险机构、政府、生物技术公司等机构提供数据支持、医疗信息服务系统、数据管理和咨询等服务。

3）OptumRx 属于药品福利管理（PBM）业务，即通过对保险机构、制药商、医院和药房间的组织协调，有效管理药品费用。OptumRX 拥有一个覆盖6.6 万所药店和两个邮局系统的药品配送体系，以及一套连接医院、药房和保险公司的后台支持系统。

一个医生组织的初创企业一路高歌猛进，进化到这样一个业务线复杂，市值4000 亿的庞大集团，其历史背景以及经营思路耐人寻味，下文将从外因与内因两个方面对其进行分析。

东风哪里来？

美国公共医疗保险的不足造就了美国商业健康险市场的繁荣，而联合健康又成立于健康组织维护法的立法之年，其保险计划拥有政策的大力支持，稳稳得站在了风口之上。两者叠加，为联合健康缔造出了绝佳的发展背景:

- 为社会保险做补充：商业保险行业繁荣

在美国，公共医疗保险主要针对的是儿童、贫困人士以及65 岁以上的老年人。对于19-65 岁的美国公民，美国社会在这个领域有着极大的缺失，社会保险覆盖率截至2020 年第二季度仅为20.8%。此消彼长，为此做补充的就是极为发达的商业医疗保险。

截至2020 年，美国医疗保险覆盖情况如下图，参与商业保险的人数占据了总人口的62.2%，公共医疗保险覆盖的仅为总人口的37.9%。仍有9.4%的美国公民没有被医疗保险覆盖。

- 创立初期正逢管理式医疗保险大潮

同时，就分类来看，联合健康也是100%的管理式医疗护理机构（managed care），这样的保险模式占据了美国商业保险市场的主流，在整个医疗保险市场中，渗透率达到了75.4%，在商业医疗保险中，占比达到了99.1%。

何为管理式医疗？

从本质上说，管理式医疗保险（managed care）是一种集医疗服务提供和经营管理的医疗模式，特点是由保险组织直接参与医疗服务机构的管理，其目的在于减少不必要的医疗成本。在传统的医疗保险模式下，保险公司处于第三方位置，只是在客户得到医疗服务后被动地支付相应的医疗费，这样势必导致医疗费用的不可控。而在管理式医疗保险中，当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个客户全部的医疗服务时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。因此对医院来说想盈利就必须降低服务成本，以减少每个环节不必要的支出。

随着时间的推移，管理式医疗逐渐延伸出许多不同的模式，目前有5 种，但其中最早得到发展并由政府大力推广的还是Health Management Organization（HMO）模式：

1965 年政府推出Medicare 及Medicaid 计划后，医疗服务收费以及医疗资源的使用频率不断增加，不断上涨的政府医疗保险支出引起了美国国会的重视，尼克松政府顾问同Paul M.

Ellwood, Jr ——HMO 概念的提出者，开展了讨论，试图寻找抑制医疗通胀的方法。到了1973 年，随着健康组织维护法的颁布，HMO 被拉到了历史舞台的中央，法令主要强调了三点：

1. 联邦政府对于计划、经营、扩张HMO 能提供补贴及贷款

2. 联邦政府的法令取代州政府关于限制HMO 发展的法令

3. 拥有25 名以上员工的公司在提供传统医疗保险的基础上，还要提供至少一种联邦认证的HMO 医疗保险计划，也就是在这一年，Paul M. Ellwood, Jr.，以及一众医生建立了联合健康的前身：HMO 模式的Charter Med Incorporated。

国内的情况其实与70 年代末的美国相类似：自2009 年新医改以来，我国医保基金支出不断扩大，从长远看潜伏着严重的支付危机。有研究显示，职工医保基金到2024 年将出现基金累计结余亏空7353 亿元的严重赤字。因此现阶段银保监会将重点放在提高商业健康保险的覆盖面，降低人民群众的医疗负担。加强健康保险与健康管理融合，从“保疾病”向“促健康”转变，力图有效控制医疗成本的同时，能够改善整个人群的健康状况，改善患者接受医疗服务的体验，更加契合健康中国2030和健康产业高质量发展行动纲要的引导。

乘着这阵风，中国人寿、复兴联合健康保险、平安人寿等大小险企，华美浩联、镁信健康、寰宇关爱等保险第三方服务机构纷纷开始大力发展、设计健康险。

虽然站在了风口，但也不是谁都能上天。。。

联合健康的商业模式形成了一个保险+健康管理+PBM 的强有力的闭环，集团内的协同效应帮助联合健康增长营收、控制成本。其创建初期就获得了强有力的政策支持，并很快于政府计划达成合作，其参与的老年人计划以及后续的协会合作为其提供了长久稳定增长的客源。其40 多年来一直重视发展应用的数据管理技术成功帮助联合健康提高用户体验、监管医疗方案、降低赔付率、提高平台安全性以及不断拓展其业务范围。

- 商业模式闭环

协同效应的充分发挥是联合健康在产业链布局方面的最突出特点。一方面，联合健康旗下保险公司为Optum 名下三家公司提供了稳定的业务来源。另一方面，Optum 品牌在健康管理、系统建设和药品服务领域的专业化发展也大大推动了联合健康旗下保险公司的发展。Optum不仅可以提升保险公司的服务能力，成为保险公司的业务助推器；更可以协助保险公司加强医疗行为监控，有效降低赔付成本，成为保险主业的控费系统。

- 与政府机构合作得以保障稳定客源

在1979 年，联合健康就拿到了联邦认证，制定了一系列为老年人服务的政策。这使得联合健康成为领先的老年人健康服务商。在随后的发展中，与政府机构、行业协会合作的获客路径贯穿了联合健康的整个发展脉络。

1997 年开始的与American Association of Retired Persons 的合作可以说是在老年人计划获客上的一个里程碑，直接帮助了联合健康的老年人业务增长获客850 万老年人。

从营收数据上可以看出，各类合作所带来的老年人客源为UnitedHealthcare 的老年人业务板块带来了始终占比最高并且连续多年保持稳定增长的营收。（数据：Bloomberg）

同样，从疫情期间团体商业健康险注册人数来看，由于失业率的上升，无论是自保计划还是“全保”都出现了明显的下降，然而其2020 年的健康保险业务部门的营收仍然显现出了明显的上涨，其中有部分原因可归因于老年人业务的稳步上涨。

- 注重数据技术开发与应用

正如同联合健康在1984 年上市时给自己的定位--“医疗健康行业的技术平台”，他是第一家意识到新兴的信息技术会为健康产业带来颠覆性改变的集团，一直致力于通过有效的数据技术解决方法将自己与其同行区别开。

早在1988 年，UnitedHealthcare 就开始了属于自己的PBM 业务，不只是进行药物管理，他的野心要大得多——提前介入诊疗，控制和挖掘患者数据库本身。

抱着这样的目标，他们成为了第一个开发药房药物处方集、提出入院预认证要求的管理式医疗保险机构，实现了比当时其他HMO 机构都要严格的对于处方药、治疗的成本控制。

同时联合健康集团将数据分析技术应用到业务中，为患者匹配医疗体系内更有效的设备、更合适的医生，以及基于收集到的网络内所有相同病症的治疗方案改进后续医生治疗方案，在提高康复率的基础上降低医疗费用。2009 年推出了eSync 平台，主动对用户进行健康管理，降低疾病发生率。eSync 依据身体状况、生活方式、赔付记录等健康数据，构建用户的健康画像，向用户提供定制的保健方案，还能够筛选并自动触达高风险的客户，为他们提供降低健康风险的计划。

其拥有大量的居民健康信息，使其能够更准确的定价，从而降低赔付率，同时，受益于低赔付率，联合健康有更多的空间压缩保费，从而获取客户，逃脱“死亡螺旋”，形成良性循环，增加了可持续性。

值得一提的是，从OptumInsight 成立至今并无发生较大的数据泄漏情况，体现了平台良好的安全性，而美国第二大健康险公司Anthem，2017 年由于曾被黑客入侵导致8000 万用户数据泄漏，赔偿受害者1.15 亿美元。

总结

从联合健康的商业闭环中我们能了解到，为了真正达到管理式医疗，需要保险公司与医疗健康服务商的深度合作才得以实现品质与成本的平衡。然而中国的医疗及保险市场的情况，很难直接形成美国那种保险公司大范围控制医疗资源的情况，更多的是小范围的合作关系。

因此作为商保公司，想要发展健康险，对自身的医疗专业能力以及区域内的医疗合作资源是个巨大的挑战，更加需要了解整个医疗市场，具备专业医疗知识，能够与医院谈判确定具体医疗方案并有效控制方案成本的医疗健康服务商。这样的合作伙伴应当具备很强的数据能力和技术能力，能够有效核算和管理相关医疗成本来大幅提升保险机构的效率，帮其快速发展和建立管理式医疗保险产品，这也就意味着保险第三方服务公司如镁信健康、华美浩联等将

逐渐成为资本追逐的对象。